Infográfico - A análise do ECG

PRIMEIRA ETAPA

Consiste na análise descritiva do ECG. Analisamos todos os elementos do eletrocardiograma, seguindo um passo a passo. Antes de começar a análise descritiva, é preciso que você se familiarize com o sistema de registro eletrocardiográfico, que mostraremos adiante. Em seguida, seguiremos os passos para a análise do eletrocardiograma:

PASSO 1 – CÁLCULO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA

A velocidade do papel de registro é padronizada: 25mm/s (podem ser feitos registros em outras velocidades, quando necessário). Considerando a velocidade padrão de 25mm/s, teremos:

Velocidade do papel eletrocardiográfico

Se a velocidade do papel do ECG é de 25 mm/s, isso significa que, em 1 segundo, “correm” 25 quadradinhos de 1 mm cada. Se em 1 segundo são percorridos 25 mm, então, em 60 segundos (1 minuto), serão percorridos 25mm X 60s, ou seja, “correm” 1500 mm (ou quadradinhos)/minuto.

Cálculo da frequência cardíaca

A maneira mais precisa de se calcular a frequência cardíaca consiste em contar o número de quadrados pequenos entre duas ondas consecutivas e dividir 1500 pelo número de quadradinhos contados.

VAMOS PRATICAR? CÁLCULO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA QUANDO O RITMO É REGULAR.

Figura 30 – Cálculo da frequência ventricular e da frequência atrial

Frequência ventricular:

1500 dividido pelo número de quadradinhos entre 2 ondas R (pode ser também entre duas ondas S).

Frequência atrial:

1500 dividido pelo número de quadradinhos entre 2 ondas P.

Fonte: Elaborada pelas autoras, 2018.

Outras maneiras de se estimar a frequência cardíaca:

Se o intervalo RR for de 1 quadrado grande, a FC será de 300 batimentos/minuto.
Se o intervalo RR for de 2 quadrados grandes, a FC será de 150 batimentos/minuto.
Se o intervalo RR for de 3 quadrados grandes, a FC será de 100 batimentos/minuto.
Se o intervalo RR for de 4 quadrados grandes, a FC será de 75 batimentos/minuto.
Se o intervalo RR for de 5 quadrados grandes, a FC será de 60 batimentos/minuto.
Se o intervalo RR for de 6 quadrados grandes, a FC será de 50 batimentos/minuto.

PASSO 2 – ANÁLISE DO RITMO

Verifique se o ritmo é sinusal.

RITMO SINUSAL:

É o ritmo originário do nó sinusal.
A onda P é positiva em D1, D2 e negativa em aVR.
Toda onda P é seguida de um QRS (há enlace atrioventricular).
O intervalo PR é normal (0,12 a 0,20 s).
A frequência cardíaca é a do nó sinusal, que varia de 50 a 100 b.p.m.

Fonte: Arquivo das autoras, 2018.

Agora já podemos seguir os próximos passos, nos quais analisamos todos os eventos eletrocardiográficos de maneira sistematizada.

ONDAS: São as deflexões P, QRS, T e U. São as deflexões P, complexo QRS, T e U. A ondas do complexo QRS serão indicadas em maiúsculas ou minúsculas, dependendo de sua amplitude relativa, por exemplo, qRs, e uma onda repetida será marcada com um apóstrofo, por exemplo, RR’.

INTERVALOS OU ESPAÇOS:
Intervalo PR (iPR)
Intervalo QT (iQT)

SEGMENTOS:
Segmento PR (PRs) ou PQ
Segmento ST (sST)

PASSO 3 – ANÁLISE DA DURAÇÃO AMPLITUDE E MORFOLOGIA DA ONDA P

Análise da duração, amplitude e morfologia da onda P

Para analisar a ativação atrial, é preciso que a onda P seja avaliada em todas as derivações.
Determine o eixo da onda P.
Meça a amplitude e a duração da onda P. As melhores derivações para se fazer isso são as derivações D2 e D3.

Figura 34 - Onda P: duração e amplitude

Onda P normal
Duração até 0,11s
e voltagem até 0,25mV

Onda P de duração aumentada
e voltagem normal

Onda P de duração normal
e voltagem aumentada

Fonte: Elaborada por TORRES, R.M, 2018.

PASSO 4 – ANÁLISE DA DURAÇÃO DO INTERVALO PR (iPR) E AVALIAÇÃO DO SEGMENTO PR (sPR)

O estímulo chegou normalmente aos ventrículos? Analise o intervalo PR.
O intervalo PR é medido do início da onda P até o início do QRS, quer ele comece com R ou não.

O intervalo PR corresponde ao tempo que o estímulo leva para despolarizar os átrios e chegar aos ventrículos.

A duração normal do intervalo PR (iPR) é de 0,12 a 0,20 s

INTERVALO PR NORMAL E ALTERADO

Figura 36 – ECG: intervalo PR normal e alterado

iPR normal (entre 0,12 a 0,20s)

iPR aumentado (> 0,20 s)

iPR curto (< 0,12 s)

Segmento PR (sPR)

É a linha isoelétrica que vai desde o final da onda P até o início do QRS.
Não medimos a duração do segmento PR.
O segmento PR não deve apresentar desnivelamento superior a 0,05 mm.

PASSO 5 – DETERMINAÇÃO DO EIXO ELÉTRICO DO QRS E DAS ONDAS P e T

Determine o eixo do QRS nos planos frontal e horizontal

A determinação do eixo do QRS e da onda P é importante, pois dará pistas para o diagnóstico. Minimamente, deveremos localizar o quadrante onde está o vetor médio do QRS. Para fazer isso, analise a polaridade do QRS e da onda P nas derivações D1 e aVF. Utilize a figura ao lado para encontrar o quadrante onde está o eixo no plano frontal (Figura 37).

Verifique se o eixo está normal, desviado para a direita ou para a esquerda (Figura 38).

Analisando a derivação V1 (Figura 39), verifique se o eixo, no plano horizontal, está para trás (quando V1 é predominantemente negativo: normal) ou para frente (quando V1 é predominantemente positivo: alterado).

Método similar é empregado para a determinação do eixo da onda P no plano horizontal e da onda T, nos dois planos, frontal e horizontal, que, em geral, acompanham a orientação do eixo do QRS.

Veja adiante Passo 8 – Análise da onda T.

Fonte: Elaborada pelas autoras, 2018.

PASSO 6 – ANÁLISE DA DURAÇÃO AMPLITUDE E MORFOLOGIA DO QRS

É hora de avaliar mais detalhadamente o QRS

Meça a duração do QRS.

A duração normal do QRS é de até 0,11 s (menor que três quadradinhos).

Verifique a morfologia do QRS em todas as derivações, tendo em mente que:

QRS normal é sempre predominantemente negativo em aVR e V1;
QRS, geralmente, tem a morfologia q-R-s nas derivações esquerdas (D1, D2, V5 e V6);
QRS será normal quando sua amplitude ou voltagem estiver entre 5 e 20 mm nas derivações do plano frontal (D1, D2, D3, aVR, aVL, aVF), e entre 10 e 30 mm nas derivações precordiais (V1 a V6), com orientação normal do eixo elétrico nos planos frontal e horizontal

Figura 40 – ECG: morfologia do QRS nos planos frontal e horizontal

Fonte: Arquivo de TORRES, R.M,2018.

PASSO 7 – ANÁLISE DA REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR, COMEÇANDO PELO PONTO J E PELO SEGMENTO ST (sST).

Vamos analisar o ponto J e o segmento ST (Figuras 41 e 42).

O ponto J sinaliza o fim do QRS e o início da repolarização ventricular.

PASSO 8 – ANÁLISE DA ONDA T

Não medimos a duração da onda T, mas podemos avaliar sua voltagem, polaridade, forma e seu eixo.

Na maioria dos indivíduos, a polaridade da onda T acompanha a polaridade do QRS em quase todas as derivações. Em V1 e V2, pode ser positiva, negativa ou difásica (Figura 43).

A onda T normal é arredondada e sempre assimétrica: apresenta uma fase ascendente lenta e uma fase descendente rápida (Figura 44).

Assimetria normal da onda T

PASSO 9 – MEDIR O INTERVALO QT (iQT) E CALCULAR O iQT CORRIGIDO (QTc).

O intervalo QT é medido do início do QRS até o final da onda T.

Seu valor normal depende da frequência cardíaca, por este motivo, medimos o intervalo QT e o corrigimos utilizando a fórmula de Bazzet:

Os valores do QT e do QTc não precisam ser registrados no laudo, mas sempre devem ter sua normalidade verificada.

Os valores para o QTc variam com o sexo. São considerados normais até o máximo de 0,45s (450ms) para homens e 0,47s (470ms) para mulheres. Para crianças, o limite superior da normalidade é de 0,46s (460ms).

PASSO 10 – AVALIAÇÃO DA ONDA U, QUANDO PRESENTE

Há onda U?

Última e menor deflexão do ECG.
Quando presente, inscreve-se logo após a onda T e antes da P do ciclo seguinte.
Mais bem observada nas derivações V2, V3 e V4.
Tem a mesma polaridade que a T precedente.
Sua amplitude, geralmente, está entre 5% e 25% da T.
Geralmente, é visível apenas em frequências cardíacas mais baixas.
Sua gênese ainda suscita controvérsias:
- Repolarização tardia das fibras de Purkinje;
- Repolarização demorada dos músculos papilares;
- Potenciais residuais tardios do septo;
- Acoplamento eletromecânico;
- Atividade das células do mesomiocárdio (células M);
- Pós-potenciais de atividade gatilho (triggered activity).

SEGUNDA ETAPA

Segunda etapa: análise descritiva e conclusão
Hora de descrever tudo o que você analisou até agora

Interpretação de eletrocardiograma

A análise do ECG deve ser feita em duas etapas, descritas a seguir: